ОМС: что это, как работает и что в него входит

ОМС — вид социального страхования, который гарантирует бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Помощь оказывают в государственных и частных организациях, входящих в систему ОМС. Для обращения за помощью нужен полис — получить его можно в страховой компании Ингосстрах, это бесплатно.

В рамках системы обязательного медицинского страхования обслуживают граждан РФ (кроме военных), некоторых иностранных граждан и лиц без гражданства.

Что такое полис ОМС

Полис ОМС подтверждает, что вы включены в программу обязательного медицинского страхования и имеете право на бесплатные обращения в медицинские учреждения на территории РФ.

Получить медпомощь можно только в тех учреждениях, которые включены в программу. Это необязательно только государственные клиники, могут быть и частные, которые получают компенсацию от государства на оказание разных категорий медпомощи по ОМС. Как правило, частные медицинские центры привлекаются к ОМС при оказании высокотехнологичной помощи, а также при лечении особо опасных заболеваний. Так, по ОМС в платной клинике можно пройти процедуру ЭКО совершенно бесплатно, сделать ПЭТ-КТ (один из самых точных методов ранней диагностики рака) или операцию по замене хрусталика при катаракте. Список услуг, доступных по ОМС в частных клиниках вашего города можно уточнить в компании, выдавшей вам полис.

Виды полисов ОМС

Система ОМС в Российской Федерации была создана в 1993 году. Но первый унифицированный полис ОМС появился только в 2011 году: до этого регионы выдавали полисы на разных бланках, что приводило к ошибкам и недопониманиям, если человек из одного региона обращался за медпомощью не по месту жительства.

На лицевой стороне голубого бланка формата А5 с водяными знаками указаны номер документа, данные о застрахованном и машиночитаемый код, на обороте — дата присоединения к программе ОМС и сведения о страхователе, заверенные его печатью. В 2015 в столице и постепенно во всех регионах стали выдавать полис ОМС нового образца — виде пластиковой карточки с фото застрахованного. Все сведения «зашиты» в чип пластикового полиса — такой же, как у банковских карт. На сам пластик нанесена часть данных — номер полиса ФИО застрахованного, пол, дата рождения.

С декабря 2022 года полисы оформляются только в электронном формате. Вам больше не нужно идти в страховую компанию, чтобы заключить договор — все можно сделать через Госуслуги. Если у вас есть учетная запись на портале, вы можете получить свой страховой полис в цифре — он будет сформирован с учетом текущих сведений о ранее выданных документах и отобразится в личном кабинете в разделе «Здоровье» → «Медицинские документы».

Полис можно скачать или сделать скриншот машиночитаемого кода для использования при получении медицинских услуг. Также доступ к данным полиса можно получить в мобильном приложении Госуслуги.

При обращении за медицинскими услугами онлайн через Госуслуги сведения о полисе подтягиваются автоматически, вводить его номер не нужно. В поликлинике или больнице полис тоже предъявлять необязательно — его найдут по номеру вашего паспорта, так как все данные внесены в единый реестр.

Надо ли менять старый полис на новый

Нет, это необязательно. Вы можете продолжать использовать бумажные или пластиковые полисы, полученные ранее, — они действительны.

Запросить полис онлайн и заменить на новый электронный можно, если:

документы сильно изношены и требуют замены;
вы потеряли полис и не можете его найти — Госуслуги получат данные напрямую от страховщика и ФОМС, если вы получали ОМС, полис найдется;
хотите сменить регион — необходимо при переезде;
или страховую компанию — это можно сделать раз в год и только 1 ноября текущего года;
ваши личные данные изменились;
хотите электронный ОМС.

Кто может оформить полис ОМС

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих — у них своя система. Резидентам полис выдается бессрочно, всем остальным — на время.

Временный полис могут оформить:

иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие разрешение на временное проживание или вид на жительство в России;
вынужденные переселенцы и лица, которые получили временное убежище, беженцы;
граждане Беларуси, Армении, Казахстана и Киргизии, работающие в РФ официально по ТК;
официально трудоустроенные иностранные граждане, за которых работодатели уплачивали взносы в ФОМС (не менее трех лет совокупно).

Срок действия страховки ОМС для нерезидентов ограничен:

если заявление на выдачу полиса подается до 1 ноября текущего года, то срок его действия будет до конца года обращения;
если заявка подается в ноябре или декабре, то полис будет действителен до конца следующего года.

При этом срок действия полиса не может быть дольше, чем срок действия документов, разрешающих пребывание иностранца на территории РФ.

Как работает ОМС

Фонд обязательного медицинского страхования собирает деньги из разных источников, чтобы потом, когда вам понадобится медицинская помощь, профинансировать оказание этой помощи. Никто ведь не работает бесплатно, просто в случае с бесплатным медстрахованием расходы на лечение компенсируются госструктурой.

Схематично система работает так:

Страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → медицинское учреждение.

Страхователи — те, кто платит взносы: работодатель за своих сотрудников по ТК, региональное правительство за всех безработных, а также ИП и самозанятые, которые платят за себя сами.

ФОМС и ТФОМС — федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В первый поступают деньги от работодателей, самозанятых и ИП, во второй — от регионального правительства. Далее ФОМС перечисляет часть средств в территориальные фонды.

СМО — страховые медицинские организации. Они распределяют средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) между клиниками и контролируют качество предоставляемых ими медицинских услуг. Именно с ними взаимодействуют застрахованные — мы с вами: мы получаем свои полисы в СМО и обращаемся к ним, если наши права нарушены.

За счет чего формируется фонд ОМС

Фонд наполняется за счет страховых взносов, поступлений из бюджета, пеней и штрафов за неуплату обязательных взносов.

Страховые взносы платят работодатели за своих наёмных работников, ИП сами за себя и самозанятые. Работодатели отчисляют от начисленной заработной платы сотрудника, самозанятые — 37% в составе общей ставки НПД, ИП платят на пенсионное и медицинское страхование одной суммой, до 2023 года взносы были разделены, на ФОМС из общегодовой суммы уходило чуть больше 20%.
Поступления из бюджета. Это трансферты из федерального бюджета, направленные на погашение различный обязательств. Например, оплату родовых сертификатов или оказание высокотехнологичной помощи, которые относятся к нестраховым расходам. Также бюджет компенсирует предоставление льгот: если какие-то категории освобождены от уплаты взносов на ОМС, вносы за них платит государство.

Зачем нужен страховщик

Страховая компания просто выдаёт вам полис, но медицинскую помощь по нему обеспечивает государство. Зачем тогда нужен страховщик?

Во-первых, он выдаёт полисы. Это достаточный объем работы, который кто-то должен выполнять.
Во-вторых, СМО защищает интересы застрахованных. Если вам отказали в медпомощи по полису или предоставили некачественные услуги, вы вправе обратиться к страховщику за защитой.
В-третьих, вы можете проконсультироваться в своей страховой, какие услуги доступны по полису в вашем регионе. В том числе, узнать, какие частные клиники работают с ОМС и что предлагают.

Невозможно сделать так, чтобы люди со всеми своими вопросами шли напрямую в ведомства, это просто парализует их работу. Потому взаимодействие с застрахованными делегировано нескольким десяткам страховщиков с сотнями филиалов в регионах.

Какие услуги доступны по ОМС

Фонд ОМС формируется по принципу солидарности: здесь нет разницы, какая у вас зарплата и сколько вам лет, как часто вы болеете и обращаетесь ли в принципе в государственные клиники. Все взносы поступают в общую «копилку» и далее расходуются по необходимости.

Все застрахованные имеют равные права на получение медпомощи, при этом объем и стоимость этой помощи могут быть разными — это зависит от частоты обращений к врачам. По полису доступны первичная, скорая, специализированная, высокотехнологичная и паллиативная медицинская помощь, медицинская реабилитация.

Первичная медицинская помощь — это базовые медицинские услуги, которые предоставляются пациентам при первом обращении:

Обследование пациентов для выявления заболеваний, постановка диагноза и предоставление необходимого лечения.
Вакцинация, скрининговые программы, медосмотры, диспансеризация.
Наблюдение хронических состояний, например, диабета, гипертонии или астмы.
Углубленное обследование с направлением к узким специалистам для более детальной диагностики и лечения.
Поддержка психического здоровья. Включено в ОМС с 2024 года.
Защита здоровья матерей, детей и подростков, включая дородовую и педиатрическую помощь.

Скорая помощь — круглосуточные медицинские услуги, предоставляемые бесплатно даже при отсутствии полиса. Включают выезд медицинской бригады на место для оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях, таких как инфаркты, инсульты, травмы и другие острые состояния. Скорая помощь обеспечивает транспортировку пациента в стационар, если это необходимо для дальнейшего лечения.

Специализированная медпомощь — оказывается в условиях стационара (дневного или круглосуточного), включая родовспоможение, лечение онкологических заболеваний, хирургию и другие сложные виды помощи, требующие специального оснащения и контроля. Также включает комплекс углубленных обследований — КТ, МРТ и другие.

Высокотехнологичная медицинская помощь — включает ресурсоемкие инновационные методики лечения, использующие генную инженерию, робототехнику, клеточные технологии. Например, к такой помощи относится ЭКО, установка кардиостимулятора, стентирование и другие процедуры.

Паллиативная помощь — направлена на улучшение качества жизни пациентов с тяжелыми, хроническими или угрожающими жизни заболеваниями, а также их семей. Основная цель — облегчение боли и других тягостных симптомов, а также предоставление психологической, социальной и духовной поддержки.

Реабилитация — курсы массажа, лечебной физкультуры, физиопроцедур, мануальной терапии и другие методики, направленные на восстановление здоровья после перенесенных заболеваний или травм. Предоставляется на базе лечебных учреждений и профилакториев с возможностью проживания.

Что не входит в полис ОМС

Полис ОМС не работает за рубежом. Кроме этого, в ОМС на входят такие услуги, как:

косметология и пластическая хирургия;
установка зубных имплантатов, слуховых аппаратов;
пребывание в платах повышенной комфортности;
сервисные роды;
методы нетрадиционной медицины

Список может меняться в зависимости от региона. Кроме того, в ОМС постоянно добавляют новые пункты, уточните у своего страховщика полный перечень доступных услуг.

Как оформить полис ОМС

Документы, необходимые для получения полиса ОМС, зависят от статуса заявителя:

Взрослому гражданину России потребуются российский паспорт и СНИЛС.
Для оформления медицинского полиса на ребенка до 14 лет понадобятся свидетельство о рождении ребенка, паспорт родителя и СНИЛС ребенка (при наличии).
Иностранцам требуется предъявить паспорт иностранного гражданина или документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, СНИЛС (при наличии), а также документ, подтверждающий право на ОМС (вид на жительство, паспорт или другое удостоверение с отметкой о разрешении на временное проживание в России, трудовой договор).
Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца или свидетельство о предоставлении временного убежища в России.

Оформить страховку можно в СМО в вашем регионе лично или через Госуслуги. Выберите Ингосстрах , чтобы оформить полис, получить поддержку и защиту ваших интересов профессиональным страховщиком.

Как поменять или восстановить полис ОМС

С введением цифрового полиса ОМС с 2022 года заменить его можно через Госуслуги. Весь функционал доступен в личном кабинете, система подскажет вам необходимые шаги и документы.

Также можно обратиться в Ингосстрах. Выберите удобный для вас офис выдачи полисов страховой компании Ингосстрах-М или оставьте заявку по телефонам 8 800 600-24-27 8 (800) 600-24-27 или 8 (800) 100-77-55.

Что будет, если у страховой компании отзовут лицензию

Ваш полис перестанет действовать. Чтобы получать медпомощь в полном объеме, нужно будет получить новый — онлайн на Госуслугах или в офисе Ингосстрах-М.

Чем ОМС отличается от ДМС

ОМС — это обязательное страхование. Медицинская помощь оказывается бесплатно.

ДМС — добровольное страхование. Вы покупаете полис, указываете в нем нужные медицинские услуги и посещаете клинику. По ДМС можно получить больше услуг, чем по ОМС, и условия обслуживания будут комфортнее.

Договор со страховой может заключить ваш работодатель. Он сам определит, какие услуги будут включены в покрытие, и сам оплатит полис. Это называется корпоративным ДМС.

Если вы оплатили свой полис ДМС или полис супруга (супруги), своих родителей, своих детей до 18 лет, вы можете оформить налоговый вычет.

IngoShop Все страховые продукты